HISTORIA DE LA CIRUGÍA ARTERIAL
Aunque la hemorragia severa y la gangrena de origen vascular han existido desde el comienzo de los tiempos, la capacidad para tratarlos es reciente. Durante siglos, los pacientes murieron o fueron amputados frente a los médicos sin poder ofrecer tratamientos efectivos. Hasta hace poco, pacientes tan famosos como el general de Gaulle o el físico Albert Einstein murieron por la ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal sin un tratamiento adecuado. A continuación, encontrará las fechas esenciales de una larga aventura liderada por la acción apasionada y decidida de unos pocos pioneros de todo el mundo con el fin resolver gradualmente los complejos problemas planteados por estas enfermedades.
LA NOCHE
(DE LA ANTIGÜEDAD AL SIGLO DE LAS LUCES)
Siglo II DC: Claude Gallien, como tratamiento a las heridas de los gladiadores de Pergamus (capital del reino griego de Asia) realiza ligaduras arteriales con instestino retorcido de animales (antepasado del alambre quirúrgico «catgut», hecho con intestino de ovejas y no de gatos).
360 años DC: Oribase, cirujano de Pérgamo (figura 1), describe los aneurismas en Synagogae Medicae, una vasta enciclopedia médica: «Existen dos tipos de aneurismas: uno que es producido por la dilatación localizada de una arteria, es a partir de ahí que la enfermedad toma prestado su nombre de aneurisma, el otro resulta del desgarro de la arteria y el paso de la sangre hacia los tejidos circundantes… No es razonable abandonar a si mismos todos los aneurismas, como enseñaban los antiguos cirujanos, pero sería extremadamente peligroso operarlos a todos.
Fig.1 : Oribase, cirujano de Pérgamo, autor de la Synagogae Medicae en el año 360 DC. donde se encuentra descrita la técnica de ligadura y exclusión de los aneurismas (Biblioteca Universitaria de Bolonia)
1551: Ambroise Paré, cirujano del rey Carlos IX (figura 2A), sugiere no realizar cauterización de las heridas vasculares (tratamiento habitual de la época) ,ya que esta podía ser tan dolorosa que podría provocar la muerte. Él recomienda, en su lugar, ligar los vasos después de tomarlos con unos alicates ángulados equipados con mandíbulas antideslizantes llamado «Bec de Corbin» (Fig. 2B).
Fig.2A : Ambroisse Paré (1510-1590), cirujano y anatomista francés.
Fig.2B : El Bec de Corbin, pinza con una rueda dentada, recomendada por Ambroise Paré para las ligaduras arteriales (Dix livres de la Chirurgie avec le magasin des intruments nécessaires Paris 1564)
1616: William Harvey, Royal College of Medicine, Londres, describe la circulación sanguínea. «Lo que tengo que decir es tan nuevo que tengo miedo de atraer no solo los celos de algunos, sino también la hostilidad de todos».
1887: Jules Péan, cirujano de los hospitales de Saint Antoine y Saint Louis de París, inventa las pinzas hemostáticas con cremalleras, ancestro de las pinzas y clamps vasculares utlizados actualmente. (Fig. 3)
Fig.3 : Jules-Emile Péan (1830-1898), enseñando la utilización de su pinza con cremalleras en el Hospital de Saint Louis en Paris 1887 (Museo d`Orsay, Paris).
1888: Rudolph Matas, cirujano en Nueva Orleans, describe la técnica de sutura arterial desde el interior de un aneurisma (endoaneurismorrafia), después del fracaso de una ligadura proximal y distal en un aneurisma humeral (Fig. 4).
Fig.4A : Rudolph Matas (1860-1957), cirujano norteamericano.
Fig.4B : Endoaneurismorrafia de Rudolph Matas (Annals of Surgery 1903)
LA MADRUGADA
(LAS REVOLUCIONES DEL SIGLO XIX)
Tres importantes descubrimientos permitirán el desarrollo de la cirugía.
LA ANESTESIA
Hasta mediados del siglo XIX, las únicas drogas utilizadas para reducir el dolor eran:
El extracto alcoholizado de mandrágora (cirujanos bizantinos y occidentales de la Edad Media),
El hachís (cerca del Oriente),
El opio (China).
1789: Humphrey Davy, químico inglés, propone usar óxido nitroso en cirugía.
1846: Morton, anestesia a un paciente del Dr. Warren en el Hospital General de Massachusetts, usando éter, y luego en otros pacientes con cloroformo.
LA ASEPSIA Y ANTISEPSIA
Hasta su invención, la mitad de los pacientes operados fallecían de infección, por lo que James Simpson, un ginecólogo en Edimburgo llegó a afirmar que «la mesa de operaciones es más peligrosa que el campo de batalla de Waterloo.»
1846: Ignaz Semmelweis, ginecólogo en Viena, disminuye la mortalidad de las mujeres hospitalizadas de un 12 a un 2%, al realizar el lavado de manos con una solución antiséptica. Sufrió el rechazo de sus colegas de la época.
1856: Louis Pasteur, químico en París, descubre el papel de los microorganismos en la aparición de enfermedades infecciosas,
LA RADIOLOGÍA
¿Cómo operar a un paciente sin saber con precisión las lesiones de los vasos que presenta?
1895: Wilhelm Conrad Röntgen, Premio Nobel de Física Alemana, descubrió el efecto de los rayos X en una placa fotográfica. La primera radiografía fue de la mano de su esposa.
1929: Reynaldo Dos Santos, cirujano portugués, realizó la primera radiografía de la aorta o aortografía.
EL AMANECER
(LOS INICIOS DEL SIGLO XX)
Si ligar un vaso sanguíneo ya era difícil, mucho más díficil lo era intentar realizar una sutura arterial. No fue sino hasta el comienzo del siglo XX que los primeros intentos de sutura arterial tuvieron éxito.
1902: Alexis Carrel, un cirujano en Lyon, luego en Chicago (Fig.5A) desarrolla una técnica de sutura vascular, luego desarrolla la técnica de ensanchamiento o plastía de las arterias mediante la interposición de un segmento de arteria, vena o peritoneo. Recibió el Premio Nobel en 1912. (Fig. 5B)
Fig.5A : Alexis Carrel (1873-1944), cirujano francés.
Fig.5B: La técnica de sutura arterial de Alexis Carrel (1873-1944) (en Edwards WS, Edward PD – Alexis visionary surgeon – Springfield III ; Charles Thomas 1974)
1937: Jean Fiolle, cirujano de Marsella, presenta el primer informe sobre embolectomía (extirpación quirúrgica de un coágulo de sangre que ha migrado a una arteria y bloqueado la circulación sanguínea) en el Colegio Francés de Cirugía (Fig. 6).
Fig.6A : Jean Fiolle (1884-1955), cirujano de Marsella – Francia.
Fig.6B : La técnica de embolectomía propuesta por J. Fiolle y P. Funck-Brentano en 1937 en el Congreso de la Asociación Francesa de Cirugía.
1924: René Leriche, cirujano (Fig. 7A) crea en Estrasburgo, la primera escuela de fisiología vascular y ayuda a entrenar a muchos cirujanos franceses (René Fontaine, Jean Kunlin) y extranjeros (Michael DeBakey, Jean Cid Dos Santos). Quienes posteriormente desempeñarán un rol pionero clave en la comprensión y el tratamiento de las enfermedades arteriales (Fig. 7B).
Fig.7A : René Leriche (1879-1955), cirujano francés.
Fig.7B : René Leriche rodeado de sus alumnos. Nótese Michael DeBakey, Jean Cid Dos Santos, René Fontaine y Jean Kunlin. Foto tomada en Clinique Leriche, Estrasburgo, Francia, 1935.
EL MOMENTO DECISIVO
(LOS AÑOS CUARENTA)
Tres nuevas revoluciones permitirán el desarrollo de la cirugía vascular actual:
LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Fue utilizada con éxito en 1829 por Blunsdell, quien gracias a ella salvó a una mujer joven con hemorragia postparto, lamentablemente la transfusión sanguínea no fue adoptada por los médicos de la época y esta fue abandonada. En 1908, Alexis Carrel salvó a un recién nacido con hemorragia digestiva mediante una transfusión al conectar directamente la arteria radial de su padre con su vena poplítea.
En 1901, simultáneamente Karl Landsteiner en Viena y Schattok en Londres descubrieron los grupos sanguíneos, pero el factor Rhesus (Rh) fue descubierto en 1941 por Levine en los Estados Unidos.
LOS ANTIBIÓTICOS
Desde hace muchos años, los colorantes (sulfonamidas) se habían utilizado como antisépticos locales en heridas. En 1929, Alexandre Fleming (biólogo de Londres) descubrió accidentalmente la penicilina: durante sus vacaciones, el viento arrastró moho en el cultivo destapado de estafilococos, Fleming observó que la penicilina del moho detuvo el crecimiento del estafiloco, pero no logró aislar la molécula activa. Diez años más tarde, Howard Florey y Ersnt Chain lograron extraer y mantener la penicilina en Oxford, lo que salvó muchas vidas durante la Segunda Guerra Mundial.
LOS ANTICOAGULANTES: LA HEPARINA
En 1915, el joven estudiante de cirugía Jay Mc Lean, hizo una pasantía con William Howell, profesor de fisiología de Baltimore (EE. UU.). Allí descubrió que dos sustancias, una extraída del corazón y la otra del hígado de los perros tenían un efecto anticoagulante . Esta heparina tóxica, ya que no era purificada, solo pudo ser utilizada en humanos después de 1940, posterior a los trabajos de purificación realizados simultáneamente en Toronto (Gordon Murray) y en Copenhague (Clarence Craaford).
En 1920, una epidemia devastó el ganado de América del Norte debido a trastornos hemorrágicos; estos trastornos hemorrágicos se atribuyen al consumo de un trébol mohoso que se desarrollaba durante los veranos demasiado húmedos, el Meliloto. Después de algunos años, Dicumarol es aislado y sintetizado por su acción de bloquear la acción de la vitamina K.
LAS 4 PRIMERAS GRANDES CIRUGÍAS
(MEDIADOS DEL SIGLO XX)
LA PRIMERA CIRUGÍA DE LA ARTERIA CARÓTIDA
Joao Cid Dos Santos (Lisboa) (Fig. 8A) reporta la primera extirpación de una placa ateroesclerótica (endarterectomía) en la arteria femoral durante la Academia de Cirugía de París el año 1947 (Fig 8B). Esta técnica quirúrgica es reproducida por primera vez en la bifurcación carotídea, por Michael DeBakey en Houston (Fig. 8C) en 1952.
Fig.8A : Joao Cid Dos Santos (1907-1975) cirujano portugués.
Fig.8B : La endarterectomía, técnica quirúrgica desarrollada por Jean Cid Dos Santos (dibujo del año 1963).
Fig.8C : 2 grandes amigos: de izquierda a derecha Michael DeBakey (1908-2008) y Jean Kunlin (1904-1991). Foto en Estrasburgo 1937.
EL PRIMER PUENTE O BYPASS EN EXTREMIDAD INFERIOR (FEMORO-POPLÍTEO)
En 1948, Jean Kunlin (Fig 8C) en París realizó un puente femoro-popliteo con vena safena a un hombre de 54 años cuya gangrena del pie progresó a pesar de una reparación femoral y amputación del 1er ortejo. Finalmente presenta en la Academia de Ciencias su serie de 8 pacientes revascularizados exitosamente mediante esta técnica (Figs. 9A y 9B).
Fig.9A : Esquema del primer puente o bypass, realizado por Jean Kunlin (Angéiologie 1990)
Fig.9B : Angiografía realizada en 1969 en uno de los primeros pacientes operados por Jean Kunlin: el puente izquierdo había sido realizado hace 18 años y el derecho hace 2 años.
Volviendo de la primera expedición francesa en Annapurna donde tuvo que tratar la congelación severa, el joven cirujano Jacques Oudot (Fig. 10A) reanudó su trabajo experimental consistente en reemplazar oclusiones aórticas en perros mediante el uso de homoinjertos (aortas extraídas de otros perros). El 14 de noviembre de 1950, operó a una mujer de 51 años que sufría de gangrena en el pie izquierdo debido a una oclusión de la aorta. Reemplaza toda la aorta defectuosa con un injerto extraído de un cadáver. La paciente evoluciona favorablemente y cicatriza sus heridas.
En 1951, Charles Dubost (Fig. 10B) realizó el primer reemplazo aórtico para un aneurisma aórtico mediante el uso de un homoinjerto preparado por Jacques Oudot. La cirugía aórtica se propaga rápidamente en Inglaterra y luego en los Estados Unidos.
Fig.10A : Jacques Oudot (1913-1953).
Fig.10B : Charles Dubost (1914-1991).
La disminución gradual en la disponibilidad de los injertos aórticos cadavéricos deja en claro a la comunidad médica que esta opción no será confiable con el tiempo. La solución es provista por Arthur Voorhes que hace la primera prótesis arterial artificial con un pañuelo de seda cosido con la máquina de coser de su esposa . Él informa en Marzo de 1952 su actividad experimental en 11 perros, donde 6 de ellos mantienen la prótesis permeable (Fig. 10A y 10B). Distintas fibras fueron probadas (Orlon, Teflón, etc.) para finalmente elegir el Dacron. En los siguientes años, Michael DeBakey y su equipo implantan más de 1,000 de estas prótesis con un 90% de éxito precoz.
Fig.10A : Preparación de prótesis en Vinyon-N por A. Voorhees, cocidas con la máquina de coser de su esposa Margaret.
Fig.10B : Arthur Voorhees (1922-1992) con un perro, al que le implantó una prótesis aortica 6 años antes.
EL DESARROLLO DE LA CIRUGÍA VASCULAR
(1960-1990)
Durante los siguientes 30 años, estas técnicas se prueban, se evalúan y se mejoran en todas las arterias accesibles, desde las carótidas hasta las arterias de las piernas. Desde la primer gran cirugía, se proponen muchas variantes quirúrgicas, a menudo muy ingeniosas. Además, aparecen nuevos fármacos (vasodilatadores, antiagregantes plaquetarios, fibrinolíticos) y nuevas prótesis (aparece el politetrafluoroetileno expandido PTFe en 1976). Estos avances permiten que el número de endarterectomías carotídeas realizadas en los Estados Unidos aumente de 15,000 por año en 1970 a 100,000 por año para 1990.
LA SONDA DE EMBOLECTOMÍA
En 1963, Thomas Fogarty de EE. UU. (Fig. 11A) tiene la idea de extraer émbolos (coágulos que migran con frecuencia desde corazón y terminan por obstruir una arteria causando el sufrimiento del órgano que no es irrigado), mediante un catéter con globo (Fig.11B). Al limitar las incisiones, extraer embolías extensas y realizar estos procedimientos bajo anestesia local, este instrumento reduce significativamente la mortalidad y mejora las tasas de salvamento de las extremidades.
Fig.11A : Thomas Fogarty, siendo residente inventa el catéter de embolectomía en 1963.
Fig.11B : Ilustración del catéter Fogarty de embolectomía original. Journal of the American College of Surgeons.
LOS PRIMEROS BALONES PARA ANGIOPLASTÍA
Un radiólogo estadounidense, el Dr. Charles Dotter, observó en 1964 que podía recanalizar el lúmen de una arteria ocluida a través de sondas usadas comúnmente para la arteriografía (Fig. 12). Cuando una anciana con gangrena del pie debido a una oclusión de la arteria poplítea rechaza la amputación, el Dr.Dotter le propone esta técnica, con la que logra una recanalización exitosa.
No fue hasta 1974 con Andreas Gruntzig, radiólogo alemán, que desarrolló un globo con una doble luz (introducida en una guía) que puede aplastar el ateroma, sin desgarrar la arteria dilatada.
Fig.12 : E.Zeitler, A. Gruntzig y C. Dotter ( de izquierda a derecha), pioneros en el tratamiento endovascular de la obstrucción arterial.
Los resultados alentadores de la dilatación o angioplastía con balón de las arterias mediante tratamiento endovascular, se ven afectados por el riesgo de desgarro de la arteria al dilatarla (disección) o por la liberación de restos ateromatosos al torrente sanguíneo (embolías). Para superar estas desventajas, se desarrollan a partir de 1987, los «resortes o mallas» llamados stents, ya sean de expansión automática o expandibles por balón.
ENDOPRÓTESIS
El desarrollo de la experiencia con el uso creciente de stents para tratar lesiones obstructivas de las arterias, lleva al Dr. Juan Carlos Parodi, cirujano argentino (Fig13A), a proponer el uso de un stent cubierto con una envoltura de tejido para tratar la dilatación de la aorta (aneurisma). Después de un estudio con animales, realizó con éxito la primera intervención en un hombre de 70 años con un aneurisma aórtico abdominal inoperable por insuficiencia respiratoria en 1990 (Fig. 13B).
Fig.13A : Juan Carlos Parodi, cirujano argentino, pionero en el tratamiento endovascular de aneurismas aórticos abdominales.
Fig.13B : Esquema de JC Parodi mostrando la implantación de una endoprótesis aórtica para el tratamiento de un aneurisma aórtico.
LA ÉPOCA MODERNA
(NUESTROS DÍAS)
El desarrollo de las ténicas de navegación y tratamiento endovascular (balones, stents desnudos o cubiertos, endoprótesis fenestradas y ramificadas, stents y balones con drogas) han simplificado enormemente el tratamiento de las lesiones arteriales. Sin embargo, las técnicas quirúrgicas convencionales (endarterectomía, bypass mediante injertos venosos o sintéticos) siguen siendo necesarios para el tratamiento de obstrucciones arteriales extensas y/o multisegmentarias, lesiones que han aumentado su frecuencia a medida que la población occidental envejece. El cirujano vascular moderno, especializado en las diferentes técnicas, puede elegir el tratamiento más adecuado dependiendo de cada paciente.
EXCELENCIA
ESTADO DEL ARTE DE LOS CUIDADOS VASCULARES